永昌县未成年人心理健康辅导站 调查问卷
亲爱的同学们，你好！这份问卷是调查你的心情和感受的，不是测验智力和学习能力，与学习成绩无关，答案没有对错之分，请你根据实际情况进行选择。本测验只有“是”和“否”两种答案，如果题目表述符合你的情况请选“是”，不符合请选“否”。
注意:
1.每一问题都要回答，但只能选择一个答案，难以决定时，请选择与你最接近的答案；
2.虽然没有时间限制，但不要过多考虑，尽快选出你最初想到的答案。
你晚上要睡觉时，是否总想着明天的功课？
是
否
老师向全班提问时，你是否会觉得是在问自己而感到不安？
是
否
你是否一听说“要考试”心里就紧张。
是
否
你考试成绩不好时，心里是否感到很不快？
是
否
你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆？
是
否
考试中，当你想不起来原来掌握的知识时，是否会感到紧张不安？
是
否
你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放不下心？
是
否
你是否一遇到考试，就担心会考坏。
是
否
你是否希望每次考试都能顺利？
是
否
你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务？
是
否
你当着大家面朗读课文时，是否总是怕读错？
是
否
你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠？
是
否
你是否认为你比别人更担心学习？
是
否
你是否做过考试考坏了的梦？
是
否
你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师的训斥的梦？
是
否
你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话？
是
否
你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上？
是
否
你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了？
是
否
人家在背后议论你，你是否感到讨厌？
是
否
你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红？
是
否
你是否很担心叫你担任班级干部工作？
是
否
你是否总是觉得好像有人在注意你？
是
否
在学习时，如果有人注意你，你心里是否会紧张？
是
否
你受到批评时，心情是否不愉快？
是
否
你受到老师批评时，心里是否总是不安？
是
否
同学们在笑时，你是否也不会笑？
是
否
你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩？
是
否
你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人？
是
否
你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩？
是
否
同学们交流时，你是否不想加入？
是
否
你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人？
是
否
你是否讨厌参加运动会和文艺演出？
是
否
你的朋友是否很少？
是
否
你是否不喜欢同别人谈话？
是
否
在人多的地方，你是否觉得很怕？
是
否
你在参加排球、篮球等集体比赛输了时，心里是否一直认为自己没做好？
是
否
你受到批评后，是否总认为是自己不好？
是
否
别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事？
是
否
你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故？
是
否
你做事失败的时候，是否总是认为是自己的责任？
是
否
大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错？
是
否
你参加乒乓球、羽毛球、广播体操等体育比赛时，是否一出错就特别紧张？
是
否
碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付？
是
否
你是否有时会后悔：“那件事不做就好了”。
是
否
你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错？
是
否
你心里是否总想为班级做点好事？
是
否
你学习的时候，思想是否经常开小差？
是
否
你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏？
是
否
碰到不顺心的事情时，你心里是否很烦燥？
是
否
你是否非常担心家里有人生病或死去？
是
否
你是否在梦里见到过死去的人？
是
否
你对汽车的声音是否特别敏感？
是
否
你心里是否总觉得好像要有什么事没有做好？
是
否
你是否总担心会发生什么意外的事？
是
否
你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决？
是
否
你手上是否经常出汗？
是
否
你害羞时是否会脸红？
是
否
你是否经常头痛？
是
否
你被老师提问时，心里是否总是很紧张？
是
否
你没有参加运动，心脏是否经常扑腾扑腾地跳？
是
否
你是否很容易疲劳？
是
否
你是否很不愿吃药？
是
否
夜里你是否很难入睡？
是
否
你是否总觉得身体好像有什么毛病？
是
否
你是否经常认为自己的体形和面孔比别人难看？
是
否
你是否经常觉得肠胃不好？
是
否
你是否经常咬指甲？
是
否
你是否经常舔手指头？
是
否
你是否经常感到呼吸困难？
是
否
你去厕所的次数是否比别人多？
是
否
你是否很怕到高的地方去？
是
否
你是否害怕很多东西？
是
否
你是否经常做噩梦？
是
否
你胆子是否很小？
是
否
夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉？
是
否
你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕？
是
否
你是否喜欢整夜开着灯睡觉？
是
否
你听到打雷声是否非常害怕？
是
否
你是否非常害怕黑暗？
是
否
你是否经常感到后面有人跟着你？
是
否
你是否经常生气？
是
否
你是否不想得到好的成绩？
是
否
你是否经常会突然想哭？
是
否
你以前是否说过谎话？
是
否
你有时是否会觉得，还是死了好？
是
否
你是否一次也没有失约过？
是
否
你是否经常想大声喊叫？
是
否
别人不让说的事你是否能保密？
是
否
你有时是否想过自己一个人到远的地方去？
是
否
你是否总是很有礼貌？
是
否
你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动？
是
否
老师或父母说的话，你是否都照办？
是
否
.你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西？
是
否
你是否发过怒？
是
否
你想要的东西，是否就一定要拿到手？
是
否
你不喜欢的功课老师提前下课，你是否会感到特别高兴？
是
否
你是否经常想从高的地方跳下来？
是
否
你是否无论对谁都很亲热？
是
否
你是否会经常急躁得坐立不安？
是
否
对不认识的人，你是否会都喜欢？
是
否
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