夏津县实验小学受欺凌情况调查

亲爱的家长，为了孩子的健康成长，避免校园欺凌现象的发生，特针对一至三年级学生易发生的欺凌做出调查。我校将严格保密，请家长放心如实填写。

年级

一

二

三

班级

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

学生姓名

____________

家长手机号码

____________

孩子是否正在遭遇或见过被高年级学生欺凌（身体攻击）现象。

是

否

孩子是否正在遭遇或见过被其他学生勒索财物的情况。

是

否

若有，请详细说明。

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