怡日健体验营客户健康调查问卷

为了给您提供更好的服务,希望您能抽出几分钟时间,详细填写您的健康情况,我们非常重视每位顾客的健康情况,现在我们就马上开始吧!
您的姓名?
    ____________
您的性别?
您的年龄是几岁?
    ____________
您的手机号码是?
    ____________
您是否有自己的私人营养师?
您的身高是___厘米,体重是___千克,当前体重维持了___年,历史最高体重是___千克
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您存在以下哪种疾病或身体损伤?
脂肪肝
四高类(高血压,高血脂,高血糖,高尿酸中的任意一种)
糖尿病
胆结石
关节或脊椎损伤
营养不良
代谢类疾病(甲亢,甲减中的任意一种)
其他
您现在正在服用什么药物或营养补充剂?
    ____________
请简单描述一下您和您家人的身体情况?
    ____________
您的饮酒习惯?
不饮酒
偶尔饮酒
一周饮酒3次以内
一周饮酒3~5次
一周饮酒5次以上
您是否正在进行与正常饮食习惯差异较大的饮食?
您希望在怡日健得到什么样的帮助?
瘦身
慢病调理
护肤抗糖
营养调理,改善亚健康
增强体质,增肌塑形
帮助家人改善身体健康
其他
您有多大的信心能够解决当前遇到的健康问题?(5分:非常有信心;0分:完全没有信心)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★

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