班级心理健康状况排查问卷

请根据本学期班级中同学的实际心理表现作答。若班级中有多人，请多次扫码填写。

你所在的班级是：

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可能存在心理困惑的学生姓名是：

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可能存在心理困惑学生的寝室号是：

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可能存在心理困惑学生的性别是：

男

女

可能存在心理困惑学生主要表现有：(多选)

情绪是否长期低落，开心不起来。

是否有服药现象，尤其是精神方面的药物，如抗抑郁药物等。

是否经常出现上课精力不集中，易走神、发呆，学习效率不高。

人际关系是否紧张，不愿交往、易激惹、感到被排挤、被孤立等。

是否存在情感困扰，如失恋

性格孤僻、古怪，几乎不与人交往，很少参与班级活动。

最近一个月内，遭遇挫折情境，如与老师、同学、家长发生争吵或失恋等。

行为固执、偏激，不合群。

表现出有自伤、自残冲动，可能存在自伤、自残等自我伤害的痕迹。

性格内向、不善言辞，容易紧张，表现出明显的自卑心理。

可能存在心理困惑学生的心理问题是否得到医院的确诊？

是

否

对于可能存在心理困惑学生的情况班主任是否知情？

是

否

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