教育条线60周岁以上老人接种见底情况

一个手机号码，只能填写一位60周岁老人。多位老人的，不同的手机号填写。

班级

请选择年级

请选择班级

学生姓名/教师姓名

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60周岁以上同住人员姓名

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身份证号（60周岁以上同住人员）

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联系电话

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现家庭住址

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所属社区

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是否接种

已接种

未接种

已接种

江苏省内已接种

江苏省外已接种

未接种原因

人不在江陵

接种禁忌无法接种（写明何种疾病）

行动不便，需要上门接种

不愿意接种

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