正大健康--糖尿病健康管理登记表

为了配合正大健康提供的糖尿病管理服务,请您认真填写
您的姓名
    ____________
您的性别
您的出生年份
    ____________
您的手机号码
    ____________
您的身高   cm,体重   kg
    ____________
您的学历
    ____________
您的空腹血糖?餐后2H血糖?
    ____________
您的健康情况(多选)
高血脂
高血糖
高血压
脂肪肝
高尿酸
肾功能不全
甲减
胆囊炎或者胆结石
食物过敏
便秘
无异常指标
除了上述健康问题之外,还有其他
直系亲属是否有肥胖、高血脂、高血糖、高血压等
    ____________
日常运动量
久坐少运动
轻度运动(散步、呼吸略微加重)
中强度运动(慢跑、快速走等,气喘但能和人交谈)
高强度运动(呼吸困难、达到极限)
每日运动时间
20分钟以内
20-40分钟
40分钟以上
没有运动
个人运动爱好(多选)
走路
跑步
游泳
骑行
瑜伽
跳舞
力量训练
其它
膳食习惯(多选)
米饭
面条
肉类
鱼虾类
海鲜类
蔬菜类
水果
油炸食品
甜食
零食
酒类
饮料
其它
请详细填写您的一日三餐饮食
    ____________
您的应酬频率
每周3次以上
每周1-2次
每月3次以内
从不应酬
您在应酬时喝什么酒(多选)
白酒
红酒
黄酒
啤酒
其它
不喝
您有吃夜宵的习惯吗?
您在吃的保健品有哪些?
    ____________
您计划开始的时间是?
    ____________
您的健康顾问是
    ____________

20题 | 被引用1次

模板修改
使用此模板创建