甲状腺疾病自查收集表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

男

女

您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

地址

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手机

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请选择病种

甲亢

甲状腺结节

甲减

甲状腺肿大

甲状腺囊肿

桥本氏病

甲亢突眼

甲状腺瘤

甲状腺炎

未确诊（个人其他）

请在以下选项中选择，可多选

活动后气短

脖子变得粗大

经常觉得心慌

甲状腺血管杂音

喜热

突眼

怕热

眼皮跳动

多汗

眨眼情况减少

焦躁不安

辐辏反射减弱

食欲亢进

多动不安

食欲减退

皮肤潮湿

体重减退

心率失常

体重增加

心率90次/分以上

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