| 能（1分） | 否（0分） | |
| （1）对家庭、班级和学校的生活感到习惯。 | ||
| （2）培训老师能清楚地表达课题重点能以一定的灵活性适应周围的人际关系。 | ||
| （3）对事情总是有明确目的，在一般情况下能说到做到 | ||
| （4）当自己的行为遭到反对时，能及时的自我调整，不一意孤行。 | ||
| （5）经常留心周围人际环境的变化。 | ||
| （6）有助人为乐精神，肯关心帮助别人。 | ||
| （7）对周围的人们持信任态度 | ||
| （8）待人热情、友善，而不是冷漠无情 | ||
| （9）能站在别人角度体会他们的内心感情。 | ||
| （10）讲良心，做了错事感到内疚。 | ||
| （11）能基本正确地评价自己的各种品质。 | ||
| （12）有适度的自尊心。 | ||
| （13）以积极态度看待自己的形象。 | ||
| （14）没有明显的自卑感。 | ||
| （15）有一定的自我控制能力。 | ||
| （16）在多数情况下能独立决定自己的行为。 | ||
| （17）懂得学习的重要性，学习态度端正。 | ||
| （18）对家庭和学校生活感兴趣，认为自己是幸福的。 | ||
| （19）学习不感到非常困难，经过努力可以达到中等或中等以上水平。 | ||
| （20）在集体生活中有一定的责任感，愿为集体出力。 | ||
| （21）对学习和课外活动有主动精神。 | ||
| （22）不做多数人反对的事。 | ||
| （23）在集体中占有一定的位置，不是被人遗忘的人。 | ||
| （24）按时作息，睡眠良好 | ||
| （25）没有经常头痛的现象。 | ||
| （26）从来没有记忆突然减退、学习成绩大幅度下降的现象。 | ||
| （27）能和异性同学正常交往。 | ||
| （28）对自己的性发育情况有正确的了解和评价。 | ||
| （29）对“性”的问题好奇，但不过分关注。 | ||
| （30）没有不良的性行为习惯。 | ||
| （31）没有明显的陷入早恋而不能自拔。 | ||
| （32）在一般情况下，情绪正常、乐观。 | ||
| （33）对困难和挫折有一定的承受能力。 | ||
| （34）能控制自己的愤怒、焦急和忧虑等不良情绪。 | ||
| （35）有一定的胆量和勇敢精神。 | ||
| （36）在多数情况下表现诚实。 | ||
| （37）对不公平的事情表示气愤。 | ||
| （38）愿意承担自己应承担的义务。 | ||
| （39）对父母有爱恋和依恋之心。 | ||
| （40）对自己的前途充满希望和信心。 |
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