江油外国语学校初中部学生来源地统计表

根据上级主管部门要求，请大家如实填写本人户籍所在地及现居住地址，谢谢大家的配合。

姓名

____________

年级

2019级

2020级

2021级

班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

12班

13班

14班

15班

16班

班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

12班

13班

14班

15班

16班

班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

12班

13班

14班

15班

16班

联系电话

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户籍所在地（省、市、县、街道）

省份

城市

区/县

详细地址

现居住详细地址（省、市、县、街道）

省份

城市

区/县

详细地址

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