| 组员姓名 | 该组员在本次活动中的参与合作程度（1-10分） | 该成员在本次活动中的贡献度（1-10分） | |
| 1 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 2 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 3 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 第几组 | 该小组分工、合作程度（1-10分） | 我从该小组的成果中学到了知识（1-10分） | 该小组的成果体现了本节课知识点（1-10分） | |
| 1 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 2 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 3 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
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