2月5日问卷调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

____________

你目前的身体状况

良好

异常（发烧）

异常（咳嗽）

异常（急促）

异常（多种或者其他症状

是否有变动情况

无

学生目前所在区域发生改变（从老家回广东）

接触过“近14天出入过湖北地区的人员”

接触过疑似病例/确诊病例

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