近14日行程统计表（全体教职工，2.14-2.27）

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姓名

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近14天行程统计（例：一直在鄂尔多斯市，如有外出请标注好外出地点及往返日期）

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本人及家属是否有去过中高风险地区或接触过相关人群

是

否

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