“ART半价医疗费”报名申请表

请认真填下下列表单,谢谢
姓名
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手机号码
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申请原因陈述(非必填项)
包括:病症名称,夫妻双方谁是携带者/病症显现,有何症状,患病或携带患者的一方父母情况,是否有小孩,小孩的年龄、性别,病症症状。
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