学生自觉居家观察健康状况表
注 ：学生、家庭成员健康状况项，无问题的 填写“健康” ，如存在发热、咳嗽、呼吸困难等可疑症状或为疑似、确诊病例的，需进行具体描述。
单位：大化县幼儿园 年级 班级： 中二班 填报人： 填报日期：2020年2月25日
| 学生姓名 | 当天本人健康状况 | 当天家庭成员健康状况 | 当天是否密切接触来自或到达过武汉及湖北其他地区人员 | 是否为疑似病例或确诊病例 | 组别 | 备注 |
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