学生自觉居家观察健康状况表
注 ：学生、家庭成员健康状况项，无问题的 填写“健康” ，如存在发热、咳嗽、呼吸困难等可疑症状或为疑似、确诊病例的，需进行具体描述。
填报学校：大化县幼儿园 年级 填报人： 填报日期：2020年2月15日 班主任联系电话：
| 年级班别 | 姓名 | 性别 | 家庭住址 | 家长姓名 | 家长联系电话 | 是否到过湖北、武汉、都安等疫区 | 何时离开疫区返回大化 | 是否接触重点人员（确诊、疑似、来自或经过湖北、武汉、都安等疫 | 是否与确诊、疑似病患者乘坐同一交通工具 | 是否有发烧、咳嗽、乏力等症状 | 备注 |
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