学员姓名 ____________
手机号码 ____________
家庭住址 ____________
就读高中【全称】 ____________
2019年暑假期间是否在田田就读？【只填数字：1是；2否】 ____________
您是否愿意让孩子继续学习田田的课程？【只填数字：1是；2考虑；3否】 ____________
孩子在田田暑假学习中，目前哪些方面有提升呢？【多选，只填数字：1书写；2注意力集中；3做题速度；4兴趣；5自信心；6积极性】 ____________
孩子在田田暑假学习中，最喜欢那几科或哪几位老师呢？ ____________
孩子在目前的学习中，遇到了哪些困难呢？ ____________
您希望田田的老师给予您和孩子什么样的帮助呢？ ____________
您想对我们（田田教育及老师们）说的话（建议） ____________