星晖高中每日学生健康情况调查<br><br>温馨提示：本问卷仅用于调查学生健康情况，信息不对外公开，请放心填写。<br><br>1. 请选择填写日期： [填空题] *<br>_________________________________<br><br>2. 您的姓名： [填空题] *<br>_________________________________<br><br>3. 您的班级： [单选题] *<br>○2001<br>○2002<br>○2003<br>○2004<br>○2005<br>○2006<br>○2007<br>○2008<br>○2009<br>○2010<br>○2011<br>○1901<br>○1902<br>○1903<br>○1904<br>○1905<br>○1906<br>○1907<br>○1908<br>○1909<br>○1910<br>○1911<br>○1912<br>○1913<br>○1914<br><br>4. 您的性别： [单选题] *<br>○男 ○女 <br><br>5. 请选择您的出生日期： [填空题] *<br>_________________________________<br><br>6. 请输入您的家长手机号码： [填空题] *<br>_________________________________<br><br>7. 请填写您的宿舍号（如：男生301）： [填空题] *<br>_________________________________<br><br>8. 您是否有如下症状： [多选题] *<br>□发热<br>□头痛<br>□咽痛<br>□皮疹<br>□瘙痒<br>□无<br><br>9. 您是否接诊过水痘？<br>是（跳转到第10题）<br>否（跳转到最后）<br><br>10.您接诊水痘疫苗的次数（阿拉伯数字）: [填空题] *<br>_________________________________<br>