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出生年月 ____________
户籍所在地(参照学生户口本首页) ____________
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籍贯 ____________
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原毕业小学学校名称 ____________
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关系1 ____________
姓名 ____________
工作单位 ____________
联系电话 ____________
关系2 ____________
姓名 ____________
工作单位 ____________
联系电话 ____________
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