年龄
职业
联系电话：
幼儿体质如何
□弱
□一般
□良好
有无家族传染病史
□有
□无
病史：
有无过敏症
□有________
□无
过敏源：
有无需要幼儿园特殊照顾的地方（如突发性疾病等）
□有
□无
详述：
二、幼儿生活习惯情况
能否独立进餐
□是
□否
能否独立整理物品、玩具等
□是
□否
能否自己穿脱衣服
□是
□否
达到何种程度：
大小便能否自理
□是
□否
特殊表现：
每晚睡觉时间是否规律
□是
□否
大约几点：
是否有午睡习惯
□是
□否
大约几点：
入睡习惯
□独立入睡
□大人哄睡
□大人陪睡
生活方面需要经常提醒注意的是
□吃饭
□喝水
□大小便
□午睡
□其它__________
三、幼儿个性特点及兴趣爱好
主要性格表现
□活泼开朗
□比较内向
不满时的表现
□不高兴，但经说服能说通
□闷闷不乐，不理人
□哭闹不止
□发脾气（摔东西、打人）
孩子有哪些兴趣爱好
□唱歌
□跳舞
□绘画
□游戏
□看书
□听故事
□拼拆玩具
□问问题
□观察
□其它__________
孩子在家有何好习惯
□不乱花钱买零食和玩具
□懂谦让，不独占玩具
□对人有礼貌，不打人骂人
□爱干净，讲卫生
□其它___________
孩子在与其他孩子交往时
□能和平相处，愉快的进行游戏，自己能够处理好游戏过程中出现的争执
□愿意一起游戏，但在游戏中，不善于处理关系，经常发生争执，并且表现强势
□在成人鼓励下愿意一起游戏，但常处于被动状态，发生争执时不争辩，经常受委屈
□更多的时候喜欢一个人在家里，即使出门，也紧紧拉着大人的手，不愿意参与游戏
□其它___________
四、幼儿的家庭教育情况
在此之间是否有入读过其它幼儿园或早教机构
□是
□否
名称：
父母与孩子的交流情况
Ａ经常
Ｂ偶尔
Ｃ从不
□陪孩子做游戏___________
□给孩子讲故事___________
□与孩子聊天_____________
在教育孩子时，父母之间以及两代人之间的态度属于
□基本一致
□偶尔一致
□不一致
您在家着重从哪些方面培养教育孩子
□识字
□数数
□自理能力
□行为习惯
□文明礼仪
□安全意识
五、家长对幼儿园教育的希望