“千帆学堂”上海青年企业家第二期培训班疫情防控问卷

根据防疫工作的要求,请出席培训的学员填写问卷,如有相关情况请如实报告,感谢您的配合!

 个人基本信息

姓名    ____________
自2021年1月4日前14天内有无发热?
发热
不发热
如发热,请填写发热日期及体温(℃)
    ____________
鉴于国内疫情反复,需要排查学员及其同住人近期是否去过中高风险地区,或是否与中高风险地区的人员有接触。
请如实勾选以下选项 (多选)
无(没有去过,没有接触)
全国疫情中高风险地区名单(截至1月3日0时)1.北京市顺义区仁和镇河南村
2.北京市顺义区南彩镇南彩村
3.北京市顺义区南法信镇西杜兰村
4.北京市顺义区高丽营镇张喜庄村
5.北京市顺义区南法信镇东海洪村
6.北京市顺义区高丽营镇东马各庄村
7.朝阳区汉庭酒店大山子店(包括底层商铺)
8辽宁省沈阳市皇姑区舍利塔街道世纪学府
9辽宁省沈阳市皇姑区明廉街道亿海阳光二期
10辽宁省沈阳皇姑区明廉路博客地带小区
11辽宁省沈阳市皇姑区昆山西路中海寰宇天下天悦园区
12辽宁省沈阳市皇姑区昆山西路向工小区东区
13辽宁省沈阳市皇姑区亿海阳光一期
14辽宁省沈阳市皇姑区溪水街1号楼
15辽宁省沈阳市铁西区北二东路沈铁兴工佳园小区
16辽宁省沈阳皇姑区基业百花园小区
17辽宁省沈阳皇姑区化工小区
18辽宁省沈阳于洪区中海城星座小区
19辽宁省沈阳于洪区北陵街道宏达社区
20辽宁省沈阳于洪区华润橡树湾二期
21辽宁省大连金普新区先进街道民馨社区
22辽宁省大连金普新区光中街道胜利西社区
23辽宁省大连沙河口区星海湾街道星海公园社区
24辽宁省大连高新区凌水街道大有恬园社区
25辽宁省大连金普新区拥政街道古城甲区
26辽宁省大连金普新区光中街道红旗社区
27辽宁省大连金普新区胜利东社区
28辽宁省大连金普新区友谊街道金华社区
29辽宁省大连金普新区古城乙区社区
30辽宁省大连金普新区康乐社区
31辽宁省大连金普新区金海社区
32辽宁省大连金普新区兴民村
33辽宁省大连金普新区站前街道联胜社区
34辽宁省大连金普新区盛滨社区
35辽宁省大连金普新区光中街道金东路社区
36辽宁省大连金普新区先进街道金润小区B区
37黑龙江省黑河市爱辉区喇嘛台社区学府佳苑小区
38黑龙江省黑河市爱辉区金融社区省建材楼所在小区
39黑龙江省黑河市爱辉区热电社区新生活家园小区
40黑龙江省黑河市爱辉区金兰社区电业名苑小区
41黑龙江省黑河市爱辉区热电社区天丝小区
请于1月4日17:00点前填写完毕

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