| 学生姓名 | 出生年月（如：201107） | 性别 | 学生身份证号码 | 家庭住址 | 父亲姓名 | 年龄 | 文化程度 | 工作单位 | 联系电话 | 母亲姓名 | 年龄 | 文化程度 | 工作单位 | 联系电话 | 是否特异体质（如是，请具体说明） | 是否单亲家庭 | 备注 |
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