| 德 | 勤 | 能 | 绩 | 学 | |
| 班长王纪海 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 团支书罗悦 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 青志协小组长卜洁 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 宣传委员沈勇劲 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 组织委员吴翼凤 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
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