肢残人养老状况调研

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

____________

性别

男

女

您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

身份证

____________

地址

省市

城市

区县

详细地址

您目前生活能够自理吗？

可以自理

需要有人帮助

完全不能自理

您愿意去养老院养老吗？

愿意

不愿意

您不愿意去养老院的原因是：

费用太高

服务不到位

其他原因

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