每日健康摸排表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名
____________
本人渝康码状态
绿码
黄码
红码
无码
共同居住人渝康码状态
绿码
黄码
红码
无码
孩子本人5月2日以来是否有广安邻水旅居史
是
否
共同居住人5月2日以来是否有广安邻水旅居史
是
否
5月2日以来,本人是否有邻水县以外广安市其他市区县旅居史
是
否
5月2日以来,共同居住人是否有邻水县以外广安市其他市区县旅居史
是
否
本人与确诊病例或无症状感染者接触情况
无接触
密切接触
次密切接触
共同居住人与确诊病例或无症状感染者接触情况
无接触
次密切接触
密切接触
共同居住人是否收到疾控部门短信提醒进行核酸检测和健康管理
未收到
收到
本人是否收到疾控部门短信提醒进行核酸检测和健康管理
未收到
收到
本人隔离情况
未隔离
隔离
共同居住人隔离情况
未隔离
隔离
5月10日以来,本人是否离开主城11区(渝中区,南岸区,大渡口区,北碚区,江北区,渝北区 ,沙坪坝区,巴南区,九龙坡区,两江新区,高新区)
是
否
5月10日以来,共同居住人是否离开主城11区
是
否
5月2日以来,本人及共同居住人是否接触来自发生疫情区县的人
是
否
学生本人行程码
点击进行拍照
相关模板
每日健康摸排表
防疫信息摸排表
离校摸排表
防疫信息摸排表
机动车摸排表
返程人员情况摸排表
更多免费模板
17题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建