童馨幼儿园幼儿心理健康调查表

为了促进每一个孩子健康成长，以后能很好地适应社会，我们将在幼儿园开展心理健康教育工作。下面涉及到孩子心理发展的一些问题，请您根据自己孩子的发展实际情况填写。特别注意：在回答每一个问题前一定要将您孩子与同龄的大多数孩子进行比较，然后再回答。
孩子姓名
    ____________
孩子年龄（X岁X月）
    ____________
性别
男
女
所在班级
    ____________
您对孩子的了解程度
很了解
一般
不了解
目前说话能力和同龄儿童比
差
强
一般
理解别人语言的能力明显比同龄孩子
差
强
一般
在跑、跳、爬等身体运动方面的协调能力明显比同龄儿童差。
是
否
说话吐词不清楚、含糊、发音错误、以致说出来的很多话别人听不懂。
是
否
从小孤僻离群，不能与小朋友一起玩，甚至与父母的交往也困难。
是
否
过分害怕某些动物或某些特殊物体。
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
害怕哪些动物或特殊物体，请填写
    ____________
过分胆小，害怕陌生人，见到陌生人环境就退缩。
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
持续一周以上的、过分的不快乐，同时伴有兴趣降低，而且不能用诸如有要求满足等一般原因来解释
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
选项4
过分发脾气，经常会在收到挫折后或有未满足时又哭又闹
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
特别好动，注意力不集中，很难安静下来从事某项活动或玩耍
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
好攻击人，经常动手打人
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
睡眠有问题，经常从梦中醒来，做噩梦惊醒等
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
进食问题
过分偏食
厌食
吃饭特别慢
否
经常咬指甲
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
经常坐在椅子上或睡在床上，夹着双腿用力摩擦
是
否
孩子存在以上未提到的其他问题，请描述
    ____________

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