湖南省居民肛肠疾病常见症状调查与结直肠癌风险评估问卷
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请填写以下信息
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
请填写以下信息
填空1 ____________
填空2 ____________
肛肠疾病常见症状调查:
如您发生过以下症状,请在症状选项前打钩;如没有发生过,则无需打钩。(可以多选)
便血
肛门肿痛
肛周瘙痒
肛周潮湿
痔核脱出
其他
结直肠癌风险因素评估:
请您根据真实情况,在以下选项前打钩。 (可以多选)
患有二型糖尿病
长期服用阿司匹林
便血,大便有红色或呈黑色
慢性腹泻,近两年累计三个月以上,每次持续一周
慢性便秘,近两年每年便秘两个月以上
有过大便粘液和血便
父母、兄弟姐妹、子女中有人患有结直肠癌
阑尾炎或阑尾炎切除手术史
慢性胆囊炎或胆囊炎切除手术史
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