来访者个人基本信息

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怎么称呼您呢？

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年龄

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职业

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婚姻状况

单身

恋爱中

分手

已婚

离婚

既往病史

无

肺炎

肺结核

肝炎

癫痫

脑炎

脑膜炎

痉挛

胃炎

过敏症

心脏病

头部外伤

鼻炎

小儿麻痹症

支气管哮喘或哮喘

其他（）

出生状况

选项1

选项2

出生状况

顺产

难产

早产

孪生子

剖腹产

钳产

目前身体健康状况

选项1

选项2

目前身体健康状况

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

目前身体健康状况

分数 ★ ★ ★ ★ ★

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