复课信息调研

学生姓名

身份证号

性别

现居住具体地址（省市区街道……）

近14天是否有离济旅居经历

身体状况（发热、咳嗽、乏力等症状或健康）

所住社区（村庄）是否有疑似或确诊病例

本人及共同居住人是否接触过疫情防控高危人员（疑似病例、确诊病例、无症状感染者、境外回国人员等）

本人及共同居住人是否被医学隔离（疑似或确诊病例、定点医院或宾馆隔离）

是否前往疫情防控重点区域

是否学习相关防护知识