为了了解乡镇卫生院的服务质量，特做此调查，恳请您的协助，以帮助乡镇卫生院改进服务质量。以下问题的回答不分对错，请您通过这些问题的表述选择您的真实感受。
注意:每个问题都只能选择-项，请选择最能代表您的感受的数字并在上面打“√”。
1.您觉得到本乡镇卫生院看病交通方便吗?
(1)很不方便
(2)不方便
(3)一般
(4)方便
(5)很方便
2.在本乡镇卫生院就医过程中，您对等候时间和医生看病时间的长短满意吗?
(1)很不满意
(2)不满意
(3)一般
(4)满意
(5)非常满意
3.在本乡镇卫生院就医过程中，他们主动提供健康知识吗?
(1)很不主动
(2)不主动
(3)一般
(4)主动
(5)很主动
4.当您有健康需要或在紧急情况下与本乡镇卫生院联系，获取卫生服务及时吗
(1)根本不理睬
(2)不及时(3)一般
(4)及时
(5)很及时
5. 在日常生活中，本乡镇卫生院主动提供健康教育服务吗?
(1)很不主动
(2)不主动
(3)一般
(4)主动
(5)很主动
6.您对本乡镇卫生院的环境卫生满意吗?
(1)非常不满意
(2)不满意
(3)一般
(4)满意
(5)非常满意
7.您对本乡镇卫生院医务人员的服务态度满意吗?
(1)非常不满意
(2)不满意
(3)一般
(4)满意
(5)非常满意
8.您对本乡镇卫生院的设备、设施满意吗?
(1)非常不满意
(2)不满意
(3)一般
(4)满意
(5)非常满意
9.您对本乡镇卫生院医务人员的解释、交流、服务内容（项目）满意吗?
(1)非常不满意
(2)不满意
(3)一般
(4)满意
(5)非常满意
10、您对本乡镇卫生院医务人员的服务质量满意吗?
(1)非常不满意
(2)不满意
(3)一般
(4)满意
(5)非常满意
11.您认为本乡镇卫生院收费合理吗?
(1)非常不合理
(2)不合理
(3)一般
(4)合理
(5)非常合理
12.您能负担到本乡镇卫生院看病的花费吗?
(1)很不能
(2)不能
(3)一般
(4)能够
(5)完全能够
13.您对本乡镇卫生院的技术水平满意吗?
(1)很不满意
(2)不满意
(3)一般
(4)满意
(5)非常满意
14.您觉得到本乡镇卫生院来看病安全吗?
(1)很不安全
(2)不安全
(3)一般
(4)安全
(5)非常安全