郑州大学第三附属医院预检分诊患者基本情况登记表

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日期

日期 ____________

姓名

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性别

男

女

年龄（岁）

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体温（℃）

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流行病学史（有无感冒、发热、咳嗽等症状）

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初诊/复诊

初诊

复诊

初步诊断（如，宫内孕X周）

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现住址（市、区、具体到小区名称）

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手机

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身份证号

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检查诊室

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健康码及行程码颜色（绿、黄、红）

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48小时核酸结果

阴性

未做

其他

签名

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15题 | 被引用1次

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