高新一中留守儿童、家庭困难、家暴、特殊家庭调查

请各位班主任根据平时对于孩子和家庭的了解，对于留守儿童和家庭困难的学生，以及有问题有矛盾有家暴的家庭、有特殊情况的家庭进行摸底调查。

年级

初一

初二

初三

班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

12班

13班

14班

15班

16班

学生1姓名

____________

学生1性别

男

女

学生1困难原因（家庭状况）

____________

学生2姓名

____________

学生2性别

男

女

学生2困难原因（家庭状况）

____________

学生3姓名

____________

学生3性别

男

女

学生3困难原因（家庭状况）

____________

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