人工辅助-孕期心灵驿站

欢迎您来到孕期心理驿站,这是一项《人工辅助生殖孕期心理管理》的成都市科研课题项目组。首先要恭喜您进入了孕期常规产检,这个孕期我们将携手一起度过这十月的怀胎。现在诚邀您填写基础信息。(*以下内容严格保密,仅只用作科研,所有数据将隐匿全部个人信息。)
您的受孕方式是
试管婴儿
自然受孕
您的孕周是
0~7周
7~11周
11~16周
您本次怀孕是
单胎
双胎
多胎
您个人对本次怀孕的意愿?(0-100%)
75-100%,非常愿意
50-75% ,较愿意
50%,一般般
25-50% ,不太愿意,或感到勉强
0-25% , 极不愿意,或感到被迫
这是您第几次怀孕?
    ____________
这次是第几次移植手术呢?
    ____________
当前您是否患有以下疾病 (多选)
高血压
糖尿病
心脏病
肿瘤、癌症等
妊娠剧吐(以医生诊断为准)
先兆流产(以医生诊断为准)
其他高风险(以医生意见为准)
您是否有早孕反应等身体不适。若有,那它对您的影响程度有多大?
有,影响为0 - 25%
有,影响为25% - 50%
有,影响为 50% - 75%
有,影响为75% - 100%
您的婚姻情况
初婚(原配)
再婚
未婚
离婚
您对婚姻的满意度
很满意
较满意
一般
不满意
极不满意
您的家庭照顾者有哪些 (多选)
独居
丈夫
父母
公婆
其他亲属
其他人
您对家庭照顾的评价
过于关心,以至于造成了困扰
很满意,感到幸福
满意
一般
不满意
极不满意
您的家庭年收入水平
10万以下
10-20万
20-30万
30-50万
50万以上
您的文化程度
小学
初高中
大学
硕士
博士及博士后
您的年龄
    ____________
电话号码(默认此项为联系方式*)
    ____________
姓名
    ____________

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