您的年龄：
60-65岁
66-75岁
76-80岁
80 岁以上
您的文化程度：
小学及以下
初中
高中（中专、中技、高职)
大专
本科及以上
您现在的居住状况：
独居
与父母居住
与配偶居住
与子女居住
祖孙同住
与其他人同住
您目前的身体状况如何：
非常好，生活完全自理，且能照顾他人
较好，几乎不需要别人照顾
一般，偶尔需要别人照顾
比较差，需要被别人照顾
非常差，完全依赖别人照顾
您主要的经济来源是(多选)：
个人收入
子女赡养金
离、退休金或养老金
低保金
其他
您平常的娱乐活动主要是(多选)：
看电视
报纸书籍
打牌下棋
文艺活动
闲坐聊天
做家务劳动
玩手机
外出观光旅游
没有娱乐活动
其他
如果您遇到了心理方面的问题（感到孤独、抑郁、消沉），您是否愿意接受社工的服务？
如果社区提供老年人服务活动（如老年人趣味运动会、心理健康讲堂等），您是否愿意参加？
您认为在社区老年人教育学习方面可以提供怎样的服务活动(多选)：
心理辅导讲座
健康知识讲座
网络安全讲座
兴趣班（如插花、国画等等）
健康饮食讲座
文娱活动
其他
您希望参加社工提供哪些服务 (多选)：
一对一志愿服务（打扫卫生、测量血压、血糖陪伴聊天）
兴趣小组
人际交往小组
健康、心理、网络安全讲座
文娱活动
代办服务
其他服务
您是否方便留一下您的联系方式：
姓名 ____________
电话 ____________