教职工旅居史摸排调查表

是否有风险地区旅居史

职工号

来源地（省、直辖市）

来源地（途径地）市（途径地） 区

入厦交通方式

身份证/护照/港澳通行证

健康状态（1=正常 2=发热 3=咳嗽 4=气促 5=其他）

是否解除医学观察

解除医学观察时间（月-日）

核酸检测时间结果（第一次）（月日 阴性/阳性）

上传48小时内核酸检测报告结果

签名