5.性别： 6.身高： cm 7.体重： kg 8.既往职业：
9.主要照顾者
10.联系电话
9.此次发生骨折的原因：
①跌倒②咳嗽③扭转身体④其他________
9.文化程度:①初中及以下②中专、高中③大专及以上
10.婚姻状态:①已婚②丧偶④其他________
11.居住情况：①独居②和配偶居住③和子女居住④和配偶、子女居住⑤其他
12.家庭人均月收入：①1000 以下②1000～3000④3000 及以上
13.对骨质疏松相关知识的了解程度：①从未了解②不太了解③非常了解
14.对骨质疏松相关知识的主要来源：①专题讲座②广播电视③亲戚朋友④报纸
杂志⑤医护人员⑥其他___________
二、健康行为：请在相应选项上打√
1.您平时是否坚持规律运动.................................................................是
否
2.您平时是否经常进行日光照射.........................................................是
否
3.你平时是否长期服用钙片.................................................................是
否
4.您平时是否长期服用维生素 D..........................................................是
否
5.您平时是否经常食用牛奶...............................................................
是
否
6.您平时是否经常食用用豆制品.........................................................是
否
7.您平时是否经常食用深绿色蔬菜.....................................................是
否
8.您是否长期吸烟.................................................................................是
否
9.您是否大量饮酒.................................................................................是
否
10.您是否经常饮用咖啡或碳酸饮料...................................................是
否
11.您是否经常饮用浓茶.......................................................................是
否