| 否 | 是（选择后备注详细信息） | |
| 健康检查有无因异常情形而被建议接受其它检查 | ||
| 您是否患有脑部、血管类[如主动脉夹层、动脉瘤等]等相关疾病 | ||
| 您是否患有各类基础心脏疾病，亦即与心脏有关的一切疾病 | ||
| 您在最近半年内是否做过手术或者伤口未愈等 | ||
| 您最近12个月中, 是否发生过骨折、软组织损伤, 如有请注明部位 | ||
| 您是否发生过脱臼伤害 | ||
| 您是否患有习惯性脱臼 | ||
| 您是否装有人工植入医疗器械，如心脏起搏器、义肢等 | ||
| 您是否患有颈椎、腰椎、脊椎疾病以及外伤 | ||
| 您是否患有精神病类疾病 | ||
| 您是否患有神经系统相关疾病 | ||
| 您是否患有各种先天性疾病以及遗传类相关疾病 | ||
| 您是否患有各种传染病并正处于发病期 | ||
| 您是否患有脑血管、脑淤血、癫痫、骨坏死、肌无力等相关疾病 | ||
| 您是否患有供血障碍、严重贫血、低血压、低血糖、高血压等疾病 | ||
| 您是否有其他病史，如有，请详细说明 | ||
| 您在最近3个月内有没有感觉到身体有所不适 | ||
| 您是否有其他需说明情况 |
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