产品XX突发事件/不良事件记录表

首先请确认产品信息，谢谢！

烦请确认此次不良事件使用产品信息

JBY-1号面膜

JBY-0号面膜

患者姓名

____________

患者手机

____________

患者性别

男

女

患者年龄

____________

患者过往疾病史

____________

请确认门店信息

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

治疗项目名称

____________

治疗日期

日期 ____________

突发事件/不良事件描述

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事件（症状）开始时间

日期 ____________

事件（症状）持续时间

时 ____________

分 ____________

事件（症状）发生频率

仅1次

很少

比较经常

时常

事件（症状）严重程度

轻微

中度

严重

非常严重

相同部位同时使用的其他产品：

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以前是否经历过?

是，请详细描述

否

以前经历详细描述：

____________

若在使用日常产品时发生过类似经历，那么本次反应

不如日常产品明显

跟日常产品差不多

比使用日常产品更明显

医疗判断

无变化，可正常使用产品

减少该产品使用频率

暂时停止使用该产品

永久停止使用该产品

是否被认定为严重的不良事件：

是

否

追踪

不需要追踪

若情况恶化，患者将致电

患者就医，需要处方药治疗

患者需要住院

其他（请注明）

医生姓名

____________

日期

日期 ____________

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