14周新手带练-购课问卷

为了给您提供更适合的服务，请您先完成以下问卷：

1. 孩子的姓名：

____________

2. 孩子的性别：

男

女

3. 孩子的出生日期：

日期 ____________

4. 孩子的诊断结果：

疑似自闭症

ASD谱系障碍

自闭症

尚未诊断

5. 诊断时间：

日期 ____________

6. 诊断医院：

____________

7. 诊断医生：

____________

8. 您所在地址：

省份

城市

区/县

详细地址

9. 您与孩子的关系？

父亲

母亲

爷爷或奶奶

姥姥或姥爷

10. 您是全职家长吗？

是

否

11. 您家里有几个孩子？

1个

2个

3个

3个以上

12. 您是否学过系统的自闭症干预知识？

是

否

13. 你更加倾向于怎么样的干预方式？

机构干预

居家干预

机构和居家结合

托管干预

14. 孩子是否在医院之外做过能力评估？

是

否

15. 使用的评估系统是什么？

ALSOLIFE

VB-MAPP

ABLLS

其他

16. ALSOLIFE评估的能力阶段是多少？

2阶

3阶

4阶

5阶

6阶

17. 孩子之前在线下机构做过干预吗？

是

否

18. 机构干预了多长时间？

半年以下

1年以下

2年以下

2年以上

19. 所在干预机构的名称和地点

____________

19题 | 被引用1次

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