育龙学校师生员工疫情防控档案

初次入校前请填写次疫情防控档案

育龙学校师生员工疫情防控档案

姓名	性别	年龄	学生/教师/办公室人员	联系电话	身份证号
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现居住地

居住地详细地址	居住地所属街道	居住地所属社区
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共同居住人1

联系电话	工作单位	工作性质所属风险类别
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共同居住人2

联系电话	工作单位	工作性质所属风险类别
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共同居住人3

联系电话	工作单位	工作性质所属风险类别
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共同居住人4

联系电话	工作单位	工作性质所属风险类别
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既往病史和基本情况

无

营养不良

贫血

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

哮喘

慢性肺部疾病

其他

是否曾到过或居住在中高风险地区

旅居史

居住史

否

如有，请详细写明省、市、区

是否有境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史

旅居史

居住史

否

如有，请详细写明国家或地区及交通工具

是否接触过来自中高风险地区，或境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者

是

否

是否曾有确诊病例或无症状无症状感染者的接触史

是

否

同一家庭居住的人员是否有上述情况

是

否

如有，请详细写明暴露史或接触史

入校前，是否持有48小时内的两次核酸报告

是

否

如是，请详细写明核酸日期

到校方式

私家车

公交车

出租车

步行

填表日期

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