随迁老人健康教育调查问卷

本调查问卷旨在为随子女搬迁到外地居住的老年人的睡眠状况及心理健康状况进行
分析，针对性地为随迁老人开展心身健康教育活动，提升养老生活品质。以下问题
均为匿名回答，我们保证所有结果仅供科学研究，不会对外披露个人信息。

1.您的性别*

2.您的年龄*

3.您的受教育程度？*

4.您的身体健康状况

5.您是因什么原因迁入外地的？

6.迁入地的社会文化环境与您的之前生活地的社会文化环境差别是否很大？

7.您是否适应迁入地的生活环境

8.您的家庭环境是否融洽

9.您的收入水平

10.您所在的让区是否有老年人可以参与的休闲活动？

11.您在所在的社区是否感到精神愉悦？

近1个月，晚上上床睡觉通常是___点钟

近1个月，从上床到入睡通常需要___分钟

近1个月，通常早上___点起床

近1个月，每夜通常实际睡眠___小时（不等于卧床时间）

16.近1个月，因“入睡困难（30分钟内不能入睡）”影响睡眠而烦恼。

17.近1个月，因“夜间易醒或早醒”影响睡眠而烦恼。

18.近1个月，因“夜间去厕所”影响睡眠而烦恼。

19.近1个月，因“呼吸不畅”影响睡眠而烦恼。

20.近1个月，因“咳嗽或鼾声高”影响睡眠而烦恼。

21.近1个月，因“感觉冷”影响睡眠而烦恼

22.近1个月，因“感觉热”影响睡眠而烦恼

23.近1个月，因“做恶梦”影响睡眠而烦恼。

24.近1个月，因“疼痛不适“影响睡眠而烦恼

25.近1个月，因“其他影响睡眠的事情”影响睡眠而烦恼

26.近1个月，总的来说，你认为你的睡眠质量

27.近1个月，您用药催眠的情况

28.近1个月，你常感到困倦吗？

29.近1个月，你做事的精力不足吗？

 备注：以下内容为 SCL-90 自评量表，请仔细阅读每一条，根据自己
最近一星期内的感觉，在相应的方格内划一个“√”，必须逐条填
写不可遗漏，每一项只能划一个“√”，不能划两个或更多。
自我评定的五个等级：
0. 无：自觉并无该项问题（症状）；
1. 轻度：自觉有该问题，但发生得并不频繁、严重；
2. 中度：自觉有该项症状，其严重程度为轻到中度；
3. 偏重：自觉常有该项症状，其程度为中到严重；
4. 严重：自觉该症状的频度和强度都十分严重。
请注意是评价最近一星期内的感觉。

1.头痛

2.神经过敏，心中不踏实

3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋

4.头昏或晕倒

5.对异性的兴趣减退

6.对旁人责备求全

7.感到别人能控制你的思想

8.责备别人制造麻烦

9.忘记性大

10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正

11.容易烦恼和激动

12.胸闷

13.害怕空旷的场所或街道

14.感到自己的精力下降、活动减慢

15.想结束自己的生命

16.听到旁人听不到的声音

17.发抖

18.感到大多数人都不可信任

19.胃口不好

20.容易哭泣

21.同异性相处时感到害羞、不自在

22.感到受骗，中了圈套或有人想抓住您

23.无缘无故的突然感到害怕

24.自己不能控制的大发脾气

25.怕单独出门

26.经常责备自己

27.腰痛

28.感到难以完成任务

29.感到孤独

30.感到苦闷

31.过分担忧

32.对食物不感兴趣

33.感到害怕

34.你的感情容易受到伤害

35.旁人能知道自己的私下想法

36.感到别人不理解您、不认同您

37.感到人们对您不友好、不喜欢您

38.做事必须做的很慢保证做的正确

39.心跳的厉害

恶心或胃部不适

41.感觉比不上他人

42.肌肉酸痛

43.感觉有人在监视您、谈论您

44.难以入睡

45.做事必须反复检查

46.难以做出决定

47.怕乘电车、公共车、地铁或火车

48.呼吸有困难

49.一阵阵发冷或发热

50.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动

51.脑子变空了

52.身体发麻或刺痛

53.喉咙有哽塞感

54.对前途感到没有前途

55.不能集中注意力

56.感到身体某一部分较弱、无力

57.感到紧张或容易紧张

58.感到手或脚发沉

59.想到有关死亡的事情

60.吃的太多

61.当别人看着您或谈论您时感到不自在

62.有一些不属于你自己的想法

63有想打人或伤害他人的冲动

64.醒的太早

65.必须反复洗手、点数目或触摸某些东西

66.睡的不深不稳

67.有想摔坏或破坏东西的冲动

68.有一些别人没有的想法或念头

69.感到对别人神经过敏