继续隔离人员信息填报

如果您继续隔离请填报下表：

姓名

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房间号

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性别

男

女

您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

手机

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隔离开始日期

日期 ____________

已经隔离多长时间

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继续隔离时间长度（一般7天，如有特殊请说明）

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收费标准：房费160元/天，伙食费100元/天/人，按照7天进行收费，一共1820元/7天。

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