高活性微生态产品用户体验问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
体验人员姓名
    ____________
您的性别
您的年龄?
50周岁以下
51-60周岁
61-70周岁
71-80周岁
80周岁以上
您服用希尔寿益生菌产品前大便类型?
一颗颗硬球(很难通过)
香蕉状,但表面凹凸
香蕉状,但便面有裂痕
像香肠或蛇一样,且表面很光滑
断边光滑的柔软块状(容易通过)
粗边蓬松块,糊状大便
水状,无固体块(完全呈液体状)
您服用希尔寿益生菌产品后大便类型?
一颗颗硬球(很难通过)
香蕉状,但表面凹凸
香蕉状,但便面有裂痕
像香肠或蛇一样,且表面很光滑
断边光滑的柔软块状(容易通过)
粗边蓬松块,糊状大便
水状,无固体块(完全呈液体状)
如果您使用产品前后排便有变化,第一次是在服用多久之后?
无变化
1天
3天
5天
8天
其他
服用希尔寿益生菌产品前有无基础疾病,如果有,具体有哪些:

若无,则填写无

    ____________
之前有没有服用过其他益生菌产品,若服用过是否有效?
有服用过,有效
有服用过,无效
没有服用过
服用希尔寿益生菌产品前的食欲情况?
正常
禁食
食欲差
其他
服用希尔寿益生菌产品后的食欲情况?
正常
禁食
食欲差
食欲增强
其他
服用希尔寿益生菌产品前的食量情况?
正常
偏多
偏少
服用希尔寿益生菌产品后的食量情况?
正常
增加
减少
服用希尔寿益生菌产品前的饮酒情况?
若有,____ml/天?
服用希尔寿益生菌产品后的饮酒情况?
若有,____ml/天?
服用希尔寿益生菌产品前的抽烟情况?
若有,____支/天?
服用希尔寿益生菌产品后的抽烟情况?
若有,____支/天?
服用希尔寿益生菌产品前的排便情况?
正常
失禁
便秘
腹泻
便血
黑便
服用希尔寿益生菌产品后的排便情况?
正常
失禁
便秘
腹泻
便血
黑便
服用希尔寿益生菌产品前的排便次数?
1-2次/天
两天一次
____天____次选择此项后可以输入补充内容
服用希尔寿益生菌产品后的排便次数?
1-2次/天
两天一次
____天____次选择此项后可以输入补充内容
服用希尔寿益生菌产品前的排便时间?
早上
中午
下午
晚上
不固定
其他

服用希尔寿益生菌产品前的排便时间? 

早上
中午
下午
晚上
不固定
其他

服用希尔寿益生菌产品前的排便时长? 

5分钟
5-10分钟
10分钟以上
其他

服用希尔寿益生菌产品后的排便时长? 

5分钟
5-10分钟
10分钟以上
其他

服用希尔寿益生菌产品前的排便疼痛情况? 

无疼痛
轻微疼痛
严重疼痛
其他

服用希尔寿益生菌产品后的排便疼痛情况? 

无疼痛
轻微疼痛
严重疼痛
其他

服用希尔寿益生菌产品前的排尿情况? 

正常
失禁
潴留
尿少
尿频
尿急
尿痛
造口
其他
服用希尔寿益生菌产品后的排尿情况?

正常
失禁
潴留
尿少
尿频
尿急
尿痛
造口
其他

服用希尔寿益生菌产品前的睡眠情况? 

正常
失眠
多梦
梦游
入睡困难
早醒
若有改变,请具体描述:

服用希尔寿益生菌产品后的睡眠情况?

正常
失眠
多梦
梦游
入睡困难
早醒
若有改变,请具体描述:

服用希尔寿益生菌产品前的情绪情况? 

例如,低落(0分)——高涨(10分) 打分:____分。

    ____________
服用希尔寿益生菌产品后的情绪情况?

例如,低落(0分)——高涨(10分) 打分:____分。若有变化,具体描述:___________。

    ____________

服用希尔寿益生菌产品前的运动量情况? 

正常
少量活动
卧床
其他

服用希尔寿益生菌产品后的运动量情况?

正常
少量活动
卧床
其他

服用希尔寿益生菌产品前的运动情况? 

具体运动及运动时长

    ____________

服用希尔寿益生菌产品后的运动情况? 

具体运动及运动时长

    ____________

服用希尔寿益生菌产品前的消化道情况? 

腹痛
腹胀
恶心呕吐
反酸
嗳气
便中带血
均无
其他

服用希尔寿益生菌产品后的消化道情况?

腹痛
腹胀
恶心呕吐
反酸
嗳气
便中带血
均无
其他

服用希尔寿益生菌产品前的皮肤情况? 

正常
脱水
水肿
皮疹
瘀斑
瘙痒
苍白
其他

服用希尔寿益生菌产品后的皮肤情况?

正常
脱水
水肿
皮疹
瘀斑
瘙痒
苍白
其他

服用希尔寿益生菌产品前的呼吸情况? 

正常
气促
咳嗽
咳痰
其他

服用希尔寿益生菌产品后的呼吸情况?

正常
气促
咳嗽
咳痰
其他
其他变化(如有其他症状变化或化验结果可在本部分填写)。
    ____________

43题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建