刘大夫中医网诊问卷

中医看病，讲究望闻问切。因网络问诊只能望和问，诊断过程需要您的配合。所以请您仔细阅读下列选项并根据实际情况选择（下列题目均可多选）。

姓名

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您的年龄

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填表（就诊）日期

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请于上传一张就诊当日的舌头照片。

点击进行拍照

请按压自己左右手手腕动脉搏动处数一下左右手脉搏，数满一分钟。并填写

左手（）下 ____________

右手（）下 ____________

有无停顿（如有） ____________

请简要描述病情、持续时间等。

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是否出现以下症状

怕风

怕冷

怕热

以上皆无

是否出现以下症状

爱出汗

不爱出汗

以上皆无

是否出现以下症状

头晕

头痛

以上皆无

胃部是否出现以下症状

胃胀

胃痛

不消化

易饿

以上皆无

请描述大小便情况

小便：量多/少，一日几次，颜色性状等 ____________

大便：一日几次，粘腻/干结，颜色性状等 ____________

胸部是否出现以下症状

胸闷

胸痛

以上皆无

是否出现以下症状

咳嗽

有痰

喘不上气

以上皆无

请根据睡眠情况选择

入睡难

易醒

多梦

以上皆无

其他补充描述

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