同学你好，为了让导师更了解你的状况与需要，须对您的情况做一个基本的了解，请认真填写以下问题，请务必确保您充分理解文件后进行电子签阅，我们会保护您的隐私，请放心填写！
4、请简述您目前的身心状况以及想通过8周课程达到什么样的效果？
11、请写出症状出现的时间以及当时因什么事件导致的？
14、如果您目前没有接受心理咨询/心理治疗服务，在过去的三年中，您曾经接受或相关的治疗服务吗？
15、您是否曾经有过/或者现在正在经历/治疗 任何慢性病或者严重疾病？如有的话，请简单告知此经历或疾病，并告知是否已经痊愈或正在经历
16、您的医师/治疗师/咨询师对您的健康情况有没有提出一些要注意的事项或者建议？
17、最近3年内是否经历较大的生活改变，或具有挑战性的事件（包括但不限于个人健康的突发事件如：结婚，家中增加新生小孩，转换工作环境（升迁，离职，退休），家人离世，离婚等等）
18、以下列出您可能正在面对的情况，请仔细阅读，然后根据最近6个月有否经历以下情况作出回答，请回答所有题目。在最近3个月内你是否： 【多选题】
有自杀的念头
想死或者感觉自己正在死亡
有伤害或虐待某个人（包括自己）的想法
有砸碎或者破坏某种东西的想法
曾经历恐慌/惊恐发作
以上都没有
19、我已经知晓课程时间表与课程安排，我愿意准备好（包括：个人练习投入意愿度，时间安排，心理准备）参加： 【多选题】
完整参加8周课程的每一节课以及周中的带领练习
在上课和非上课时间每天抽出45分钟进行正念练习
准备适当个人空间和使用笔记本电脑或平板电脑参加课程，尽量不使用手机
了解课程期间需要打开电脑的摄像头，并愿意在上课时准时坐在电脑前
我了解课程期间会安排【小组讨论】环节，并同意会根据老师的指导做相应话题的讨论
我已了解课程时间表和课程介绍，同时了解到8周认知课程的时间安排不一定对所有人合适。我知道如果我对我是否合适参加课程有疑问，我会在课程开始前跟8周课程的班主任沟通和联系。
20、对于本次课程，你觉得有没有什么需要特别照顾的事情希望提前告知导师和班主任老师？
21、紧急联络人： 我同意在课程期间如有任何特殊事故发生，期间无法联络我本人，或我本人没法及时有效回应的话，观心机构与导师或班主任可以联络以下人士。
名字________________________ ____________
关系________________________ ____________
联系电话________________________ ____________
22、保密原则在绝大部分情况下，（除了保密例外的情况，保密例外见下题），您的任何个人身份信息，上课相关的内容资料，都将受到观心平台的严格保密，未经您的同意，不会透露给服务团队以外的第三方，服务团队包括主讲老师，课程班主任，心理咨询师，咨询师的督导师，督导师的督导师，除此之外的任何人员都不会获得您的相关资料。
23、保密例外若出现以下情况，课程主讲老师和心理咨询师将打破保密原则：1）您的情况比较严重，威及到自身的安全（如自杀、自残、严重的抑郁等），或有伤害他人的严重危险时，我们会在必要时，通知您的紧急联络人或相关机构，以确保您与他人的安全；2）您有致命的传染性疾病等且有可能危及他人时；3）未成年的来访者在受到性侵犯或虐待时，咨询师有上报重大违法行为的义务。因此，如果您告知咨询师或观心平台服务人员您曾经从事过或者正在从事的任何违法行为，咨询师都无法为您保密；4）其他法律规定需要披露时或司法机构强制要求配合时；5）您购买了观心实验室合作的第三方机构的服务，观心实验室会将必要性信息提供给第三方以便为您提供服务。为了能更好的帮助您，心理咨询师或课程主讲老师可能会把对您所咨询的内容提出个案讨论或申请督导，但此仅限专业场合，并同时须隐去您的个人化信息。督导、案例讨论成员同样受到上述保密条例约束；上课过程中或咨询的细节若有公开发布、出版等需要，必先征得来访者的同意。
24、课程的局限性 根据《中华人民共和国精神卫生法》第23条，心理咨询师提供心理咨询服务，不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗，如发现来访者可能患有精神障碍的，建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。心理咨询师不会以任何形式给来访者开具药物，如果来访者需要服用药物，请咨询临床医师，获得药物及使用方面的专业指导。来访者有义务提供专业医疗机构做出的精神疾病相关诊断，不能隐瞒精神病史。有义务按照咨询师要求到专门医疗机构进行精神疾病鉴别诊断后，在精神科医生指导下通过心理咨询进行辅助治疗。
25、减药停药服务为帮助您更好的改善, 观心实验室合作的第三方互联网医院可为您提供复诊服务，由具备合法资质的的医生为您提供远程复诊服务，并根据您实际情况进行药物调整、减药停药等相关服务。基于审慎的原则，需要您阅读以下条款：1）如果您想减药停药，观心实验室合作的第三方互联网医院可帮您安排第具备资质专业人士（如精神科医生或全科医生），由其为您提供复诊服务；2）如您在课程期间自行减药停药，由您承担由此带来的风险；3）由于药物存在副作用，耐药性，成瘾性，戒断反应等，请您谨遵医嘱，观心实验室不承担相关风险及责任 4）如您购买合作第三方互联网医院的服务，我们默认您同意并授权观心实验室将您必要的相关资料提供给第三方。
26、学员在课程过程中如出现以下突发情况：1）有精神病性症状发作；2）自杀，自伤，或伤害他人的行为，以上情况如果在网络直播课堂教学期间发生，老师会及时联系其亲友或通知医院等公共机构，但不承担除此应急处理之外的其他责任，对于非直播课堂教学时间内发生的上述问题，老师及机构不承担责任。
27、如果您已经充分了解了自己的权利和责任，那么请在下面一行文字前打勾，以示签阅。
我已仔细阅读以上题目中的所有内容，理解并同意上述安排，愿意进行心理咨询或网络直播教学。