学生亲属中老年人（60及60周岁以上）疫苗接种详细信息填报

涉及到学生，请家长务必如实填写，对自己填报的信息负责。

学生所在班级

71

72

73

74

81

82

83

84

85

91

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93

94

学生姓名

____________

学生家属中未接种疫苗老年人数（60及60周岁以上）

0

1

2

3

4

5

其他

未接种老人信息（不止一名老人未接种的请点击下方“继续填写”按钮填写完善）

未接种老人姓名	未接种老人目前居住地址	联系方式	是否为重大疾病	其他情况备注
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填报人签名

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