5月28-29日《科技馆奇妙夜》入馆人员防疫信息登记表

因防疫要求，需要您填写下方信息，以便顺利入馆。

小朋友姓名

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小朋友身份证号

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就读学校

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联系电话

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居住地址（所在区域）

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有何过敏原，过往病史（以便安排孩子饮食入寝，没有就填无）

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有何需要老师关注孩子的地方

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有否同行好友，方便分在一组

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家长姓名（如家长不陪同入馆，可不填）

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家长身份证号（如家长不陪同入馆，可不填）

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过往14天是否去过疫情中、高风险地区或接触过确诊、疑似病例

否

是

您已如实填报上述信息、并确认无误

是

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