学生离校返乡（家）信息采集

请已经购买好车票的同学填写问卷，包括已经离校返乡的同学

学号

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姓名

____________

联系电话

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离校日期

____________

车票日期

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目前健康状况

良好

一般

较差

是否已经离校

是

否

是否在途中

是

否

目的地是否为上海

是

否

目的地具体地址

____________

是否在隔离

是

否

隔离政策

14天集中隔离+7天居家健康观测

14天集中隔离

7天集中隔离+7天居家健康观测

无

其他（请注明隔离政策）

是否到达目的地

是

否

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