随迁老人健康教育调查问卷

本调查问卷旨在为随子女搬迁到外地居住的老年人的睡眠状况及心理健康状况进行分析，针对性地为随迁老人开展心身健康教育活动，提升养老生活品质。以下问题均为匿名回答，我们保证所有结果仅供科学研究，不会对外披露个人信息。

1.您的性别 *

2.您的年龄 *

3.您的受教育程度？ *

4.您的身体健康状况 *

5.您是因什么原因迁入外地的？ *

6.迁入地的社会文化环境与您的之前生活地的社会文化环境差别是否很大？ *

7.您是否适应迁入地的生活环境？ *

8.您的家庭关系是否融洽？ *

9.您的收入水平? *

10.您所在的社区是否有老年人可以参与的休闲活动？ *

11.您在所在的社区是否感到精神愉悦？ *

12.近 1 个月，晚上上床睡觉通常是 点钟。

13.近 1 个月，从上床到入睡通常需要 分钟。

14.近 1 个月，通常早上 点起床。

15.近 1 个月，每夜通常实际睡眠 小时（不等于卧床时间）。

16.近 1 个月，因“入睡困难（30 分钟内不能入睡）”影响睡眠而烦恼。 *

17.近 1 个月，因“夜间易醒或早醒” 影响睡眠而烦恼。 *

18.近 1 个月，因“夜间去厕所”影响睡眠而烦恼。 *

19.近 1 个月，因“呼吸不畅”影响睡眠而烦恼。 *

20.近 1 个月，因“咳嗽或鼾声高” 影响睡眠而烦恼。 *

21.近 1 个月，因“感觉冷” 影响睡眠而烦恼。 *

23.近 1 个月，因“感觉热” 影响睡眠而烦恼。 *

24.近 1 个月，因“做恶梦” 影响睡眠而烦恼。 *

25.近 1 个月，因“疼痛不适” 影响睡眠而烦恼。 *

26.近 1 个月，因“其他影响睡眠的事情” 影响睡眠而烦恼。 *

27.近 1 个月，总的来说，你认为自己的睡眠质量： *

28.近 1 个月，你用药物催眠的情况： *

29.近 1 个月，你常感到困倦吗？ *

30.近 1 个月，你做事的精力不足吗？ *