风湿患者调研
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选项1
选项2
选项3
其他
可不填
请选择以下选项 (多选)
选项1
选项2
选项3
选项4
请填写用药情况
____________
请填写生活情况
____________
请给本项打分
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
选项2 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
请给本项打分
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
选项2 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
姓名
____________
手机
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性别
男
女
您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
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