佳木斯路园心理健康调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

幼儿姓名

____________

幼儿性别

男

女

幼儿所在班级

大一班

大二班

中一班

中二班

小一班

小二班

您与幼儿的关系

父亲

母亲

哥哥姐姐

爷爷奶奶姥姥姥爷

您有几个孩子？

1

2

3

4

你知道孩子最喜欢吃的东西。

知道

不知道

你知道孩子最喜欢什么玩具？

知道

不知道

您孩子会主动跟您说一天发生的心事情和不开心的事情吗？

从不

很少

有时

经常

总是

您孩子哭时最管用的办法是什么？

给好吃的

带他玩

满足他的要求

打或骂

讲道理

先双方约定后满足

其他，从不哭

您孩子最害怕什么？

水或火

雷电

动物类

挨骂或挨打

一个人独处

怕黑

没有什么害怕的

其他

您孩子最依赖谁？

爸爸

妈妈

爷爷奶奶

姥姥姥爷

其他人

不依赖任何人

您孩子是否尿床

经常

偶尔

从不

夜间才有

不清楚

孩子脾气如何？

温和

倔强

暴躁易怒

不清楚

其他

您觉得孩子属于哪种类型

内向型

外向型

混合型

不清楚

您孩子跟同伴交往如何？

友好相处

抱有敌意

惹同伴哭

不跟同伴玩

您孩子行为良好吗？

整体不错

有不良行为

不清楚

孩子的具体行为表现？

不主动跟老师或熟人打招呼。

把别人的东西占为己有。

无端焦虑，害怕或失眠，喜欢一个人玩。

对待他人和物品不够友善和爱惜，多动，坐不住。

跟孩子们和睦相处。

不知道如何与同伴交朋友，喜欢打闹，重复做一件事情。

只喜欢一样东西或做一件事情

自言自语，活在自己的世界里。

其他

您孩子说话的表现。

结巴

言语清晰。

表达流畅。

不爱说话。

您觉得您了解孩子的内心世界吗？

了解

不了解

您是否主动拥抱孩子，亲吻孩子？

是

否

在生活中，您是否会考虑孩子的情绪？

会

不会

偶尔会

您对孩子的未来期望。

按照他自己的意愿

家长为孩子规划好

您觉得家庭氛围是否会影响孩子的心理？

会

不会

不清楚

如果有心理健康讲座，您愿意来听吗？

愿意

不愿意

看时间

您的心理困惑是什么？孩子最需要改善的是哪些方面？您对幼儿园心理健康教育有何期望或建议？

____________

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